Lexikon: Tuberkulose

 

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Die Tuberkulose (kurz TBC oder Tbc, früher auch die Schwindsucht oder der Morbus Koch, umgangssprachlich Die Motten) ist eine Infektionskrankheit. Die TBC führt die Statistik der tödlichen Infektionskrankheiten an und die Weltgesundheitsorganisation|WHO schätzt, dass in den nächsten 10 Jahren 30 Millionen Todesfälle eintreten werden. In sowie in vielen anderen Ländern unterliegt die Tuberkulose der Meldepflicht.

Die Erreger der Tuberkulose sind des so genannten Mycobacterium tuberculosis complex mit der namensgebenden und bedeutendsten Art Mycobacterium tuberculosis. Nur etwa 5-10% der mit Mycobacterium tuberculosis Infizierten erkrankt an Tuberkulose, betroffen sind besonders Menschen mit geschwächtem . Die Übertragung erfolgt in der Regel durch von erkrankten zu Menschen in der Umgebung. Ein Erkrankter mit "offener Tbc" ist dabei eine besonders gefährliche Infektionsquelle, da die vielen abgehusteten Keime stundenlang im Raum umherschwirren. Da ebenfalls an der Tuberkulose erkranken können, war früher nicht pasteurisierte eine verbreitete squelle.

Etwa ein Drittel der Weltbevölkerung ist heute mit TBC infiziert und jede Sekunde kommt einer hinzu. Etwa acht Millionen Menschen erkranken und ca. zwei Millionen sterben an der Erkrankung pro Jahr. Häufig aufgrund unzureichender Behandlungsmöglichkeiten, da die Behandlung, wenn überhaupt, nur mit teuren Antibiotika möglich ist und ausserdem bedingt durch die sehr langwierige Behandlung eine an die gesellschaftlichen/sozialen Lebensumstände der Erkrankten angepasste Therapie benötigt.

Auch sind in vielen stark betroffenen Regionen die zur Diagnose und Behandlung notwendigen gut ausgestatteten Labore nicht vorhanden. Besonders in Osteuropa ist durch den Niedergang des s und der grossen Armut eine besorgniserregende Zunahme von vor allem auch Multiresistenz|multiresistenter Stämme zu verzeichnen. Medikamentenresistenz|medikamentenresistenter Tuberkulosestämme (Multiresistenz) sind auch weltweit immer häufiger die Ursache der Erkrankung.

Besonders problematisch ist eine Tbc-Infektion bei HIV-Infizierten: Die Wahrscheinlichkeit des Ausbruchs einer TB-Erkrankung erhoeht sich um das hundertfache wenn eine HIV-Infektion vorliegt. Allerdings führt das durch HIV geschwächte Immunsystem bei einer TBC-Routineuntersuchung oft zu negativen Ergebnissen, obwohl die Krankheit vorliegt (siehe auch Fehler 1. und 2. Art).In armen Ländern gilt TBC als Zeichen des Ausbruchs von AIDS und führt bei der Mehrheit aller HIV-Erkrankten zum Tod. Die Weltgesundheitsorganisation|WHO fordert und fördert daher eine weltweite Koordination der TBC- und -Forschung.

Diese Erkrankung ist eine der ältesten Plagen der Menschheit und ist auch ein Indikator für die Lebensbedingungen in einer Gesellschaft, da sie wahrscheinlich durch eine gute und ausreichende Hygiene|hygienische Verhältnisse auch ohne spezielle Medizin|medizinische Maßnahmen zurückgedrängt werden kann.

Das Bakterium

Bild: Tuberkulose_säurefeste_Stäbchen.jpg sind mit einem Pfeil markiert.]]Der wichtigste Erreger der Tuberkulose, Mycobacterium tuberculosis, ist ein langsam wachsendes grampositives, aerob|aerobes , das sich nur alle 16 bis 20 Stunden teilt. Verglichen mit anderen Bakterien ist dies extrem langsam; diese haben Teilungsraten im Bereich von Minuten: Eines der sich am schnellsten teilenden Bakterien ist ein Stamm von Escherichia coli|E. coli, dessen Zellen sich in jeweils 20 Minuten teilen. Mycobacterium tuberculosis ist in der Lage, schwachen Desinfektionsmitteln zu widerstehen. Es bildet Endosporen, die in trockener Umgebung Wochen überleben können. Ein Zellwachstum ist jedoch nur in einem Wirtsorganismus möglich. Der ische Nachweis gelingt durch die typischen Färbeeigenschaften: Das Bakterium behält seine Färbung nach Behandlung mit einer sauren Lösung und wird deshalb als "säurefestes Stäbchen" bezeichnet. In der gebräuchlichsten Färbung dieser Art, der Ziehl-Neelsen|Ziehl-Neelsen-Färbung, heben sich die rot eingefärbten Keime vor einem blauen Hintergrund ab. Der Nachweis gelingt weiterhin durch Fluoreszenzmikroskopie und durch die Auramin-Rhodamin-Färbung.

Zur gleichen Bakteriengruppe gehören weitere Mykobakterien, die teilweise der Tuberkulose sehr ähnliche klinische Beschwerden verursachen können: Mycobacterium bovis|M. bovis, Mycobacterium africanum|M. africanum, Mycobacterium microti|M. microti und Mycobacterium avium|M. avium. Die ersten zwei Erreger sind sehr selten, der dritte und vierte verursachen keine menschliche Infektion. Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis|M. bovis, Mycobacterium africanum|M. africanum und Mycobacterium microti|M. microti werden zusammengefaßt als Mycobacterium tuberculosis complex.

Geschichte

Tuberkulose ist seit dem Altertum bekannt. Skelettüberreste von prähistorischen Menschen (4000 v.Chr.) zeigten Spuren der Krankheit. Tuberkulöse Zerstörung wurde auch in Knochen ägyptischer Mumien von 3000-2400 v.Chr. gefunden. Es gab Hinweise auf Tuberkulose in Indien und Amerika um 2000 v.Chr..

Phthisis ist die griechische Bezeichnung für Schwund. Um 460 v.Chr. kennzeichnete Hippokrates phthisis als die weitestverbreitete Krankheit aller Zeiten, die fast immer tödlich war.

Wegen der Vielzahl ihrer Symptome wurde die Tuberkulose bis in die 1820er nicht als einheitlichte Krankheit erkannt und wurde erst 1839 von Johann Lukas Schönlein Tuberkulose genannt.

Das erste Tuberkulose-Sanatorium wurde 1859 in Polen geöffnet; später 1885 in den Vereinigten Staaten.

Das Bazillus Mycobacterium tuberculosis wurde am 24. März 1882 durch Robert Koch beschrieben. Er erhielt 1905 für diese Entdeckung den in und Medizin. Koch glaubte nicht, dass sich die bovine und menschliche Tuberkulose ähnlich waren, was die Erkennung infizierter Milch als Quelle der Erkrankung zurück hielt. Später wurde diese Quelle durch Pasteurisierung beseitigt. Koch benannte 1890 einen Glycerin- Extrakt der Tuberkelbazillen als "Hilfsmittel" zur Erkennung der Tuberkulose und nannte ihn Tuberkulin. Es war nicht wirkungsvoll, aber wurde später von Pirquet für einen Test der latenten Tuberkulose angepaßt.

Der erste echte Erfolg bei Immunisierung gegen Tuberkulose wurde von Albert Calmette und Camille Guerin 1906 mit ihrem BCG-Impfstoff erreicht. Es wurde zuerst am 18. Juli 1921 in Frankreich am Menschen angewendet. Nationale Arroganz verhinderte den weitverbreiteten Gebrauch bis nach den Zweiten Weltkrieg.

Tuberkulose verursachte im 19. und frühen 20. Jahrhundert allgemeines Interesse als die endemische Krankheit der städtischen Armen. 1815 war in England einer von vier Todesfällen und 1918 ein Sechstel der Todesfälle in Frankreich durch Tuberkulose verursacht. Nach der Erkennung der Krankheit als ansteckend wurde die Tuberkulose in 1880ern eine meldepflichtige Krankheit in Großbritannien. Es gab die Kampagnen zum Vermeiden des Ausspuckens auf öffentlichen Plätzen und die angesteckten Armen wurden "angeregt", in Sanatorien zu gehen, die eher Gefängnissen ähnelten. Trotz des behaupteten Nutzens der Frischluft und der Arbeit im Sanatorium, verstarben 75% von denen, die hereinkamen, innerhalb von fünf Jahren (1908).

In Europa verursachte die Tuberkulose 1850 500 von 100.000 und 1950 50 von 100.000 Todesfällen. Verbesserungen im öffentlichen Gesundheitswesen verringerten die Tuberkulose sogar vor Einführung von Antibiotika.

1946 mit der Entwicklung des s Streptomycin wurde neben der Prävention die aktive Behandlung möglich. Davor war nur die chirurgische Behandlung bekannt gewesen, insbesondere die -Technik. Dabei wurde ein betroffener Lungenflügel künstlich kollabiert um die Lunge zum Stillstand und zu Ausheilung der Veränderungen zu veranlassen. Diese Technik war aber von wenig Nutzen und wurde nach 1946 nach und nach eingestellt.

Hoffnungen, dass die Krankheit vollständig beseitigt werden könnte, sind seit dem Auftreten von antibiotikaresistenten Stämmen in den achtziger Jahren zerstört worden. So gab es um 1955 50.000 Tuberkulose-Fälle in Großbritannien. 1987 waren es 5.500, aber im Jahre 2001 wieder über 7.000 bestätigte Fälle. Wegen der Aufgabe des öffentlichen Gesundheitswesens in New York in den siebziger Jahren gab es ein Wiederaufleben in den achtziger Jahren. Die Zahl derer, die ihre Medikamente nicht einnehmen konnten, war sehr hoch. New York mußte mit mehr als 20.000 "nicht notwendigen" Tuberkulose-Patienten mit antibiotikaresistenten Stämmen (d.h., resistent gegen mindestens Rifampin und Isoniazid) fertig werden. Das Wiederaufleben der Tuberkulose resultierte 1993 in einer Erklärung zum globalen Gesundheitsnotfall durch die

Indem sie einen Satz Gene hemmten, verursachten Forscher 2003 versehentlich einen gefährlicheren und sich schneller reproduzierenden Stamm des Tuberkulosebakteriums.

Epidemiologie (Verbreitung und Häufigkeit)

In der BRD werden im Jahr circa 7.000 Tuberkulosekranke gemeldet, was in etwa auch den realen Zahlen entsprechen dürfte. Die Dunkelziffer ist bei dieser schweren Krankheit nicht sehr hoch. Etwa 400 bis 500 Patienten sterben jährlich an der Krankheit. Weltweit wird die Zahl der Todesfälle pro Jahr auf 2 Millionen Menschen geschätzt.

In Deutschland ist die Krankheit besonders in Hamburg, Bremen und Berlin verbreitet. Dabei kommen circa 10 Erkrankungen auf 100.000 Einwohner.

Die Tuberkulose tritt besonders in den sozialen Randschichten auf. Besondere Risikogruppen sind dabei Arbeitslose, Häftlinge, Obdachlose und Alkoholiker.

Tuberkulose ist in Afrika neben AIDS die häufigste Todesursache. Beide Krankheiten treten vor allem bei den Bewohnern von Metropolenslums in enger Wechselbeziehung (Immunschwäche) zueinander auf.

Warum ist die TBC nicht so einfach zu behandeln?

  • Die Bacillus Calmette-Guérin|BCG- ist nur für bestimmte Formen der Krankheit (z.B. die Tuberkulose-Meningitis) zuverlässig. Die BCG-Impfung ist nicht im der Ständige Impfkommission|Ständigen Impfkommission enthalten und wird von dieser auch nicht mehr empfohlen.
  • Der Erreger ist gegen Umwelteinflüsse sehr Resistenz|resistent.
  • Der Erreger kapselt sich im Körper ab und erweckt den Anschein, dass die Krankheit geheilt sei. Er ist aber nicht völlig beseitigt, sondern kann später wieder aktiv werden.
  • Der Erreger ist nur durch besondere Färbungen (Ziehl-Neelsen) nachweisbar.
  • Der Erreger kann während der Behandlung resistent werden.
  • Oft werden Menschen betroffen, die immungeschwächt sind, da sie an einer Zweiterkrankung leiden oder Drogensucht|drogensüchtig sind.
  • Die wirksamsten Medikamente gegen die multiresistenten Tuberkuloseformen unterliegen dem Patentschutz der herstellenden Pharmaunternehmen, auch durch deren erfolgreiche Beantragung auf die Verlängerung der Patente, wodurch z.B. die Produktion von kostengünstigeren Generika für die ärmeren Länder unterbleiben muss.
  • Die Behandlung muss zur sicheren restlosen Heilung über mehrere Monate laufen. Dabei fühlen sich Betroffene oft schon schnell wieder gesund und nehmen ihre Medikamente nicht mehr zuverlässig ein (mangelnde Adhärenz). Dies ist der Hintergrund, vor welchem z.B. in einigen Großstädten der USA auf öffentliche Unterstützung angewiesene Patienten täglich von Streetworkern besucht werden, die die Tabletten dabei haben und die Einnahme vor Ort kontrollieren sollen. Bei NichtCompliance (Medizin)|einnahme der Tabletten wird dann die Sozialhilfe gekürzt oder ganz verweigert.

Organe, die von der TBC betroffen sein können

  • (heute in Deutschland am häufigsten)
  • (siehe auch Darmtuberkulose)
  • Hirnhaut
  • Gelenke und
  • Haut
  • Augen

Übertragungswege der TBC

  • Durch Einatmung
    • infektiöser Tröpfchenpartikel,
    • von partikeln,
    • eingetrockneter Ausscheidungen,
  • durch das Essen
    • Fütterungs-Tbc, beispielsweise durch Milch,
  • über die Haut, die sogenannte Inokulations-Tbc,
  • fetal durch erregerhaltiges ,
  • diaplazentar-hämatogen (= durch mütterliches Blut via die zum Kind).

Symptome

Primärtuberkulose, geschlossene Tuberkulose, Frühform

Nach der Ansteckung über infizierte Tröpfchen bilden die Bakterien in den folgenden drei bis sechs Wochen in der Lunge der betroffenen Person kleine knötchenförmige en. Häufig verursacht dieser Entzündungsvorgang keine Beschwerden. Es können aber auch e auftreten wie beispielsweise

  • Müdigkeit und Schwäche
  • Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme
  • Geschwollene
  • Leichtes , besonders in den Nachmittagsstunden
  • Nachtschweiß
  • Ständiges Hüsteln ohne viel Auswurf

Die Entzündungsherde werden von Blutabwehrzellen eingeschlossen. Es bilden sich kleine Knötchen ("Tuberkel"). So abgekapselt verursachen die Tuberkulose-Herde keine Beschwerden, können aber jahrelang im Körper überleben.

Reaktivierungstuberkulose, offene Tuberkulose, Spätform

Nur bei fünf bis zehn Prozent der Menschen, die sich mit Tuberkulose angesteckt haben, bricht die Krankheit zu einem späteren Zeitpunkt nochmals aus. Die Patienten klagen dann über verschiedene Symptome:

  • Der Husten hält länger als drei Wochen an.
  • Beim Husten Schmerzen in der Brust und Atemnot.
  • Abhusten von gelblich-grünem Schleim.
  • Blutiger Auswurf (starke Lungenschädigung).

Die Tuberkulose-Bakterien vermehren sich in der Lunge und zerstören das Gewebe. Das zerstörte Gewebe wird ausgehustet und enthält die Bakterien - der Patient leidet jetzt an offener Tuberkulose. Im fortgeschrittenen Stadium können weitere Organ (Anatomie)|Organe befallen werden. Dann treten schmerzhafte Schwellungen an Kniegelenk|Knie- und anderen Gelenken oder der Wirbelsäule auf. Eine Sonderform der Tuberkulose ist die Hauttuberkulose. Kleine Wunden, Risse und nartige Eiterherde, hauptsächlich an den Händen, sind u.a. typische Symptome der Hauttuberkulose.

Diagnostik

Die Diagnose der Tuberkulose ist nicht ganz einfach. Wenig verläßlich sind die Hauttestungen. Am sichersten ist ein bakteriologischer Nachweis im Auswurf (Bronchialsekret] oder im Magensaft. In neuerer Zeit hat sich auch der PCR Test von Untersuchungsmaterial bewährt. Diese Untersuchungsmethoden weisen allerdings nur eine offene Tuberkulose nach, das heißt die Krankheit hat Anschluß ans Bronchialsystem gefunden und die Erreger werden im Auswurf erkennbar.

Gut brauchbar ist die Röntgenuntersuchung der Lunge oder das der Lunge, die oft das charakteristische, mottenfraßartige Bild des Lungenbefalls der Tuberkulose erkennen lassen, welches dieser Erkrankung auch den Beinamen "Die Motten" eingebracht hat. Auch bei geschlossener Tuberkulose zeigen diese Untersuchungen einen Befund; nachteilig ist aber, dass auf einem Röntgenbild nicht immer ausreichend sicher zwischen einer Tuberkulose und anderen Lungenerkrankungen differenziert werden kann.

Problematisch sind auch Befunde mit alter, abgekapselter und vernarbter Tuberkulose in der Lunge. Hier ist es oft schwierig eine Reaktivierung zu erkennen und sie beispielsweise von einer sonstigen entzündlichen Lungenerkrankung abzugrenzen.

Eine schnelle und sichere Diagnostik der Tuberkulose ist insbesondere wegen der erheblichen seuchenhygienischen Bedeutung der Krankheit und der aufwendigen Untersuchungen von Kontaktpersonen eines Kranken von Bedeutung.

Standardtherapie

Zur Standardtherapie stehen fünf verschiedene Antibiotikum|Antibiotika, auch Tuberkolastika genannt:

  • Isoniazid
  • Rifampicin
  • Ethambutol
  • Streptomycin
  • Pyrazinamid
  • Thiacetazon, eine sechste Substanz, wird nur in den ärmeren Ländern angewandt, dabei wird es für die Behandlung von gleichzeitig an HIV erkrankten -Patienten nicht empfohlen. Allerdings ist die große Mehrzahl der Tuberkulosekranken in einigen armen Ländern gleichzeitig HIV-positiv.

Für Deutschland wird als kalkulierte Therapie|kalkulierte Standardtherapie die Einnahme einer Vierfach-Kombination von Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol über zwei Monate und anschließend einer Zweierkombination von Isoniazid und Rifampicin für weitere, mindestens vier Monate empfohlen.

Sollte sich in der erst sechs bis acht Wochen nach Therapiebeginn beurteilbaren mikrobiologischen Bakterienkultur eine Resistenz finden, kann im Sinne einer spezifische Therapie|spezifischen Therapie auf andere Antibiotika gewechselt werden, gegen welche der konkrete Bakterienstamm tatsächlich empfindlich ist (siehe hierzu auch das Antibiogramm).

Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid können zu Leberschäden führen, Ethambutol kann zu Augennervenschäden führen, und Streptomycin schädigt Niere und Gehör. Diese Parameter und Befunde sollten vor Beginn und im Verlauf der Therapie kontrolliert werden.

Da sich die Patienten oft relativ gesund fühlen, nehmen viele die Tabletten von sich aus nach gewisser Zeit nicht mehr regelmäßig ein (vergleiche Compliance (Medizin)).

Therapie der multiresistenten Tuberkulose

Angewandt werden Kombinationen verschiedener Wirkstoffe:

  • Die Aminoglykoside: Kapreomycin, Kanamycin
  • Die Fluorchinolone: Ofloxacin und Ciprofloxacin und Levofloxazin
  • Die Thionamide: Ethionamid, Prothionamid

Bakteriostatisch wirksam:

  • PAS (Paraaminosalicylsäure), Cycloserin

Die Behandlung einer multiresistenten Tuberkulose bedeutet die Einnahme mehrerer Medikamente gleichzeitig über einen Zeitraum von mindestens 21 Monaten. In den ersten drei Monaten erhalten die Patienten eine Mischung aus fünf verschiedenen Medikamenten. Grundsätzlich sind die Chancen auf eine erfolgreiche Behandlung einer multiresistenten Tuberkulose geringer als bei der Behandlung einer unkomplizierten Tuberkulose, selbst wenn die Patienten die effizienteste Therapie erhalten. Die Anwendung von Ofloxazin und Levofloxazin ist durch vergleichsweise sehr hohe Produktpreise in ärmeren Ländern kaum feststellbar. Beide Wirkstoffe stehen unter Patentschutz der Hersteller. Kapreomycin wird nur von einem einzigen Hersteller vertrieben, zu einem Preis, der die Verwendung enorm einschränkt.

Statistische Zahlen

  • Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als TB-infiziert
  • 5-10 Prozent der Infizierten werden im Verlauf ihres Lebens eine aktive TB entwickeln
  • Zwei Millionen Menschen sterben jährlich weltweit an Tuberkulose
  • 1998 gab es schätzungsweise acht Millionen Neuinfektionen, davon 3,5 Millionen ansteckende TB
  • Wenn keine Behandlung erfolgt, sterben 50-60% der TB-Kranken innerhalb der nächsten 2 bis 5 Jahre
  • Acht Millionen Menschen entwickeln Tuberkulose jedes Jahr, davon sterben 2-3 Millionen jährlich
  • 98% der neuen TBC-Fälle treten in ärmeren Ländern auf
  • 99% der TBC-bedingten Todesfälle treten in ärmeren Ländern auf
  • Die meisten der HIV-positiven Menschen sterben an TBC
  • 75 Prozent der Todesfälle betreffen die Altersgruppe zwischen 15-45 Jahren

(Quellen: IUATLD/Internationale Tuberkulosegesellschaft, WHO, Ärzte ohne Grenzen)

Berühmte Fälle von Tuberkulose

  • Albert Camus
  • Friedrich Schiller|Friedrich von Schiller, deutscher Dichter, starb wahrscheinlich an Tbc
  • Franz Kafka
  • Novalis
  • Baruch de Spinoza starb an Tuberkulose
  • Frédéric Chopin, polnischer Komponist, auch
  • George Orwells soll ebenfalls Tbc gewesen sein
  • Carl Maria von Weber, deutscher Komponist
  • Cat Stevens erkrankte daran
  • Ho Chi Minh erkrankte daran, währrend seiner Haft in China

fiktive Gestalten:

  • Marguerite Gautier in Die Kameliendame, Roman von Alexandre Dumas (Sohn)|Alexandre Dumas d. J.
  • Violetta Valéry in La Traviata, Oper von Giuseppe Verdi (nach Die Kameliendame)
  • Hans Castorp in Der Zauberberg, Roman von Thomas Mann
  • Tachibana Ukyo in Samurai Showdown, Videospiel von SNK
  • Ippolít Teréntjeff in Der Idiot, Roman von Fjodor Dostojewski
  • Satine (gespielt von Nicole Kidman) in Moulin Rouge! (2001), Musical-Spielfilm von Baz Luhrmann
  • Julika Stiller-Tschudy in Stiller, Roman von Max Frisch
  • John le Carré beschreibt im Roman Der ewige Gärtner eine im Jahr 2001 spielende Verschwörung eines Multikonzerns, der zur Absicherung ein neuartiges Mittel gegen TBC zuerst im Feldversuch an Einheimischen in Kenia, Afrika testet, und dabei die ethischen Grenzen neu definiert.

Siehe auch

  • Calmette-Prozess
  • Pikler-Institut

Literatur

  • Nikolaus Konietzko/Robert Loddenkemper (Hrsg.): Tuberkulose. 51 Tabellen. Thieme, Stuttgart/New York 1999 ISBN 3-13-105191-4
  • Flurin Condrau: Lungenheilanstalt und Patientenschicksal. Sozialgeschichte der Tuberkulose in Deutschland und England im späten 19. und frühen 20. Jahrhundert. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen 2000 ISBN 3-525-35701-X
  • Santiago Ewig/Tom Schaberg: Tuberkulose heute. Dustri-Verlag Feistle, München-Deisenhofen 2001 ISBN 3-87185-316-X
  • Philip E. S. Palmer: The Imaging of Tuberculosis. With Epidemiological, Pathological and Clinical Correlation. Springer, Berlin u. a. 2001 ISBN 3-540-41821-0
  • Albert Nienhaus u. a.: Tuberkulose als Berufskrankheit. Ein Leitfaden zur Begutachtung. ecomed, Landsberg 2003 ISBN 3-609-16231-7
  • M. Monir Madkour (Hrsg.) Tuberculosis. Springer, Berlin u. a. 2004 ISBN 3-540-01441-1

Weblinks


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